Дуоденальное зондирование, цель
: получение дуоденального содержимого для лабораторного исследования.
Показания к дуоденальному зондированию
: заболевания печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей.
Противопоказания
Оснащение
. Стерильный дуоденальный зонд с оливой на конце; стерильный шприц емкостью 20 мл; мягкий валик; теплая грелка; полотенце; лоток; 50 мл 25 % раствора магния сульфата подогретого до +40...+42 °С; штатив с лабораторными пробирками (не менее трех пробирок, на каждой пробирке указывают порцию желчи А, В, С); направление в лабораторию; чистая сухая баночка; жесткий топчан без подушки; скамеечка; комплект белья; стакан с кипяченой водой (раствором калия перманганата розового цвета, 2 % раствором натрия гидрокарбоната или слабосолевым раствором).
1. Объясняют пациенту необходимость процедуры и ее последовательность.
2. Накануне вечером предупреждают, что предстоящее исследование проводится натощак, а ужин перед исследованием должен быть не позднее 18.00.
3. Приглашают пациента в зондажный кабинет, удобно усаживают на стул со спинкой, слегка наклоняют его голову вперед.
4. На шею и грудь пациента кладут полотенце, просят его снять зубные протезы, если они есть. Дают в руки лоток для слюны.
5. Достают из бикса стерильный зонд, увлажняют кипяченой водой конец зонда с оливой. Берут его правой рукой на расстоянии 10 - 15 см от оливы, а левой рукой поддерживают свободный конец.
6. Встав справа от пациента, предлагают ему открыть рот. Кладут оливу на корень языка и просят сделать глотательное движение. Во время проглатывания продвигают зонд в пищевод.
7. Просят пациента глубоко подышать носом. Свободное глубокое дыхание подтверждает нахождение зонда в пищеводе и снимает рвотный рефлекс от раздражения задней стенки глотки зондом.
8. При каждом глотании пациента зонд вводят глубже до четвертой отметки, а затем еще на 10 - 15 см для продвижения зонда внутри желудка.
9. Присоединяют к зонду шприц и тянут поршень на себя. Если в шприц поступает мутноватая жидкость, значит зонд находится в желудке.
10. Предлагают пациенту проглотить зонд до седьмой отметки. Если позволяет его состояние, лучше это сделать во время медленной ходьбы.
11. Пациента укладывают на топчан на правый бок. Под таз подкладывают мягкий валик, а под правое подреберье - теплую грелку. В таком положении облегчается продвижение оливы к привратнику.
12. В положении лежа на правом боку пациенту предлагают проглотить зонд до девятой отметки. Зонд продвигается в двенадцатиперстную кишку.
13. Свободный конец зонда опускают в баночку. Баночку и штатив с пробирками ставят на низкую скамеечку у изголовья пациента.
14. Как только из зонда в баночку начинает поступать желтая прозрачная жидкость, свободный конец зонда опускают в пробирку А (дуоденальная желчь порции А имеет светло-желтую окраску). За 20 - 30 мин поступает 15 - 40 мл желчи - количество, достаточное для исследования.
15. Используя шприц как воронку, вводят в двенадцатиперстную кишку 30 - 50 мл 25 % раствора магния сульфата, подогретого до +40...+42°С. На зонд накладывают зажим на 5-10 мин или свободный конец завязывают легким узлом.
16. Через 5-10 мин снимают зажим. Опускают свободный конец зонда в баночку. Когда начинает поступать густая желчь темно-оливкового цвета, опускают конец зонда в пробирку В (порция В из желчного пузыря). За 20 - 30 мин выделяется 50 - 60 мл желчи.
17. Как только из зонда вместе с пузырной желчью будет поступать желчь ярко-желтого цвета, опускают его свободный конец в баночку до выделения чистой ярко-желтой печеночной желчи.
18. Опускают зонд в пробирку С и набирают 10 - 20 мл печеночной желчи (порция С).
19. Осторожно и медленно усаживают пациента. Извлекают зонд. Пациенту дают прополоскать рот приготовленной жидкостью (водой или антисептиком).
20. Поинтересовавшись самочувствием пациента, доставляют его в палату, укладывают в постель, обеспечивают покой. Ему рекомендуют полежать, так как магния сульфат может снизить АД.
21. Пробирки с направлениями доставляют в лабораторию.
22. Зонд после исследования замачивают в 3 % растворе хлорамина на 1 ч, потом обрабатывают по ОСТ 42-21-2-85.
23. Результат исследования подклеивают в историю болезни.
Примечания . В отделении пациенту должен быть оставлен завтрак (постовой медицинской сестре следует заранее сообщить на раздаток номер диеты и количество порций). Контролируют самочувствие пациента, показания АД. Предупреждают его о том, что магния сульфат обладает слабительным действием и у него может быть жидкий стул. Для исследования на лямблии желчь порции В следует доставить в лабораторию в теплом виде.
Фракционное дуоденальное зондирование.
Цель
. Получение дуоденального содержимого для лабораторного исследования; изучение динамики желчевыделения.
Показания
. Заболевания печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей.
Противопоказания
. Острый холецистит; обострение хронического холецистита; варикозное расширение вен пищевода; коронарная недостаточность.
Оснащение
. Стерильный дуоденальный зонд с оливой на конце; стерильный шприц емкостью 20 мл; мягкий валик; теплая грелка; полотенце; лоток; 50 мл 25 % раствора магния сульфата, подогретого до +40...+42 °С; штатив с лабораторными пробирками (не менее трех пробирок, на каждой пробирке указана порция желчи: А, В, С); направление в лабораторию; чистая сухая баночка; жесткий топчан без подушки; скамеечка; комплект белья; стакан с кипяченой водой (раствором калия перманганата розового цвета, 2 % раствором натрия гидрокарбоната или слабосолевым раствором).
Техника выполнения фракционного дуоденального зондирования.
Техника проведения исследования аналогична технике выполнения дуоденального зондирования
.
Фракционное дуоденальное зондирование состоит из пяти фаз или этапов.
На первой фазе
получают первую порцию желчи из общего желчного протока - прозрачную светло-желтую желчь. Длится фаза 20 мин. Обычно за это время выделяется 15 - 40 мл желчи. Получение более 45 мл свидетельствует о гиперсекреции или расширении общего желчного протока. Меньшее количество желчи означает гипосекрецию желчи или уменьшение емкости общего желчного протока. Через 20 мин от начала получения желчи вводят раздражитель - 25 % раствор магния сульфата, подогретый до +40...+42 °С. В конце первой фазы на зонд накладывают зажим.
В начале второй фазы
фракционного дуоденального зондирования снимают зажим, опускают свободный конец зонда в баночку и ждут начала поступления желчи. В норме фаза длится 2 - 6 мин. Удлинение фазы свидетельствует о гипертонусе общего желчного протока или наличии препятствия в нем.
Третья фаза
- это время до появления пузырной желчи. В норме она длится 2 - 4 мин. За это время выделяется 3 - 5 мл желчи светло-желтого цвета - остаток желчи из общего желчного протока. Удлинение фазы свидетельствует о повышении тонуса сфинктера. Желчь, получаемая в течение первой и третьей фаз, составляет порцию А классического дуоденального зондирования.
Четвертая фаза
- это регистрация продолжительности опорожнения желчного пузыря и объема пузырной желчи. В норме за 30 мин выделяется 30 - 70 мл желчи темно-оливкового цвета - это классическая порция В. Скорость выделения пузырной желчи составляет 2 - 4 мл/мин. Скорость выделения пузырной желчи в течение 10 мин менее этого показателя характерна для гипомоторной функции желчного пузыря, а более - для гипермоторной функции.
Пятая фаза дуоденального зондирования
- получение печеночной желчи (порции С). В норме за 20 мин выделяется 15 - 30 мл желчи золотистого цвета (печеночной желчи).
Примечания
. В отделении пациенту должен быть оставлен завтрак (постовой медицинской сестре следует заранее сообщить на раздаток номер диеты и количество порций).
Желудочное и дуоденальное зондирование проводит персонал, получивший подготовку для работы в зондажном кабинете.
Зондирование органов ЖКТ назначается пациентам для постановки точного диагноза. При этом перечисляемые самим пациентом симптомы болезни могут быть присущи самым разным патологиям. В этом случае, чтобы не ошибиться с постановкой диагноза, а значит, и с эффективностью последующего лечения, врач и назначает столь неприятную, но очень информативную процедуру.
Важно: при помощи зонда пациенту можно также вводить противогельминтные и другие лекарственные препараты, что ускоряет терапевтический эффект.
Показания к диагностике
Помимо подозрений на эти патологии показаниями для проведения процедуры дуоденального зондирования могут стать такие симптомы у пациента:
- Диарея, чередующаяся запорами;
- Постоянный приступ горечи во рту;
- Состояние тошноты с болезненностью в области правого подреберья;
- Повышение концентрации выделяемой мочи.
Противопоказания к диагностике методом зондирования
- Возраст до 3 лет;
- Беременность;
- Астматические состояния;
- Пик острого отравления;
- Язвенная болезнь желудка в острой фазе;
- Кровотечение органов ЖКТ в недавнем анамнезе;
- Недостаточность сердца на терминальной стадии;
- Гипертония;
- Ожоги слизистых пищевода и желудка.
Правильная подготовка
Для того чтобы получить максимально достоверные результаты, необходимо качественно подготовиться к процедуре обследования. В первую очередь стоит учесть, что подготовка к зондированию на описторхоз должна начаться за 5 дней до проведения манипуляции. Именно, начиная с этого периода, пациенту запрещается принимать какие-либо препараты из категорий слабительные, желчегонные, спазмолитики, сосудорасширяющие или ферментарные.
- Из рациона исключаются все газообразующие продукты. Это капуста в любом виде, бобовые, простые углеводы в виде сладостей, хлеб черный, кисломолочная продукция высокой жирности;
- Из рациона также исключают жареные и тяжелые блюда, копчености, маринады;
- Можно есть за три дня до зондирования любые крупяные каши, нежирную рыбу и мясо, тушеные кабачки, спаржу, баклажаны. Также можно в небольших количествах куриные/перепелиные яйца, молоко, белый хлеб вчерашней выпечки. Из напитков можно воду, чай, свежевыжатые соки, разбавленные 1:1 чистой питьевой водой.
В некоторых случаях врач может назначить препараты для снижения газообразования или препараты, расслабляющие мышцы желчных протоков.
Кушать последний раз перед обследованием можно за сутки и только легкую пищу. Сама процедура выполняется на пустой желудок. Вечером перед манипуляцией стоит поставить очистительную клизму.
Важно: курильщики должны отказаться от сигарет как минимум за 4 часа до проведения обследования.
Результат дуоденального обследования
Проходить диагностику с заглатыванием зонда можно либо в гастроэнтерологических отделениях муниципальных клиник вашего города по направлению семейного врача, либо в специализированных диагностических центрах и клиниках. Средняя стоимость процедуры составляет 600-1000 рублей в зависимости от города, в котором будет проведена процедура и от типа клиники, в которой ее предлагают.
В Москве можно пройти дуоденальное зондирование по таким адресам:
- Клиника «Будь Здоров». Москва, Последний переулок, д. 28 (м. Сухаревская). Москва, Комсомольский проспект, д. 28 (м. Фрунзенская). Москва, ул. Сущевский Вал, д. 12 (м. Савеловская).
- ЦКБ №2 ОАО “РЖД”. Москва, ул. Будайская, д. 2 (м. ВДНХ).
- КБ МГМУ им. Сеченова. Адрес - Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6, стр. 1 (м. Фрунзенская).
- ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Москва, Ленинский проспект, д. 8 (м. Шаболовская).
- КБ №119. Москва, Химки, мкр-н Новогорск (м. Планерная).
- Центральный НИИ гастроэнтерологии. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86 (м. Шоссе Энтузиастов).
- ГКБ им. Ф.И. Иноземцева. Москва, ул. Фортунатовская, д. 1 (м. Партизанская).
- ФНКЦ ФМБА на Ореховом бульваре. Москва, Ореховый бульвар, д. 28 (м. Красногвардейская)
И помните, перед выполнением зондирования очень важно соблюдать все предписания врача-диагноста. Только при правильной подготовке удается получить точные результаты. В противном случае все старания пациента и врача будут напрасными.
У взрослых людей дуоденальное зондирование производится резиновым дуоденальным зондом с металлической оливой. Более совершенным является двойной гастродуоденальный зонд: через один зонд отсасывается дуоденальное содержимое, через второй - желудочное, благодаря чему предотвращается их смешивание. Дуоденальное зондирование желательно производить в специальной лаборатории или кабинете, чтобы избежать возникновения отрицательных эмоций.
Зондирование противопоказано при сужении пищевода и варикозном расширении вен пищевода, кровоточащих опухолях или язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, аневризме аорты, декомпенсации деятельности сердца и других тяжелых состояниях.
Для исключения осложнений при зондировании больных необходимо предварительно тщательно обследовать и провести рентгеноскопию. Больным, страдающим запором, рекомендуется за сутки до исследования очистительная клизма. Зондирование проводят утром, через 12 ч после легкого углеводного ужина. Следует разъяснить больному необходимость исследования, указав на его важность и безвредность.
Методика проведения дуоденального зондирования
Манипуляционная сестра должна проверить состояние зонда и при отсутствии повреждений стерилизовать его кипячением в течение 40 мин. Для устранения запаха резины в кипящую воду добавляют несколько капель ментола. Одновременно стерилизуют два шприца, которые необходимы для введения раздражителей (желчегонных веществ) и отсасывания при необходимости дуоденального содержимого. Желчегонные вещества, грелку, набор пробирок для собирания желчи, лоток для желудочного сока размещают на столике для зондирования рядом с кушеткой.
Больному натощак в положении сидя при небольшом наклоне головы вперед вводят прокипяченный теплый зонд. При этом оливу укладывают на корень языка и предлагают спокойно глубоко дышать с закрытым ртом, а на высоте выдоха делать энергичное глотательное движение. Олива проходит в пищевод. В дальнейшем больному предлагают после каждого глубокого вдоха через нос спокойно делать глотательные движения и заглатывать зонд.
Для того чтобы облегчить заглатывание зонда и ослабить или предотвратить рвотный рефлекс в момент прохождения оливы через глотку, следует подавать через зонд воду, которую обследуемый непроизвольно глотает, одновременно заглатывая зонд. Для уменьшения рвотного рефлекса во время прохождения зонда по пищеводу больному предлагают пить воду мелкими глотками и в это время продвигают зонд до первой метки, расположенной на расстоянии 40-45 см от оливы. При выраженном рвотном рефлексе можно смазать зев 2 % раствором дикаина; иногда, при отсутствии заболеваний носовой части глотки, можно вводить зонд без оливы через нос. При введении зонда до метки 0,45-0,5 м (у детей в возрасте до года до метки 0,3-0,35 м) больного укладывают на правый бок на мягкий валик, а на область печени кладут теплую грелку, подушку под голову не подкладывают. В таком положении больной медленно проглатывает зонд до метки 0,65-0,7 м. В это время благодаря перистальтике желудка зонд проходит через привратник и попадает в двенадцатиперстную кишку. Этот процесс продолжается от 30 до 60 мин. Свободный конец зонда опускают в одну из пробирок штатива, находящегося ниже изголовья больного.
Пока олива находится в желудке, вытекает мутное бесцветное желудочное содержимое кислой реакции. При попадании оливы в двенадцатиперстную кишку появляется желтоватая прозрачная жидкость с pH выше 7,0.
Для уточнения места нахождения оливы можно провести пробу с введением через зонд воздуха или сделать рентгеноскопию.
Проба с введением воздуха
С помощью шприца вводят через зонд воздух. Если больной ощущает давление справа от пупка, а манипулятор отмечает препятствие при вдувании - зонд находится в двенадцатиперстной кишке. При нахождении зонда в желудке больной ощущает поступление воздуха слева от пупка и слышит урчание в момент введения воздуха, который беспрепятственно поступает в зонд.
Если зонд не проходит через привратник в двенадцатиперстную кишку и остается скрученным в желудке, его частично (на 0,1-0,15 м) извлекают. Затем вводят через зонд 10-20 мл теплого 2% раствора натрия гидрокарбоната, и больной еще раз медленно заглатывает зонд до предыдущей метки.
Дуоденальное содержимое, вытекающее свободно через зонд, собирают в ряд пробирок. Оно представляет собой желчь с большей или меньшей примесью секрета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
Дальнейшее исследование можно проводить по классическому или фракционному методу дуоденального зондирования.
Классический метод дуоденального зондирования
При дуоденальном зондировании классическим методом получают три порции желчи.
Порция А - дуоденальное содержимое, в которое попадает желчь из общего желчного протока, т. е. смесь желчи, панкреатического сока и секрета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Это прозрачная соломенно-желтая, а при застоях желчи более темного цвета жидкость щелочной реакции. Помутнение ее может возникнуть от примеси желудочного сока (в таких случаях pH ниже 7,0). Выявляемые слизь и хлопья исследуют микроскопически, так как они могут указывать на патологию двенадцатиперстной кишки.
Порция В - дуоденальное содержимое, в которое входит пузырная желчь. Ее получают рефлекторно путем воздействия желчегонных веществ следующим образом. Через 15- 20 мин после получения желчи порции А вводят через зонд в теплом виде 30-50 мл 33 % раствора магния сульфата, чтобы вызвать сокращение желчного пузыря (рефлекс Мельтцера-Лайона). Иногда введение гипертонического раствора магния сульфата вызывает усиление перистальтики и чувство боли (особенно у больных, страдающих колитом). В качестве раздражителей секреции желчи можно применять 10 % раствор пептона, 10 % раствор сорбита и других многоатомных спиртов, 40 % раствор глюкозы, 10 % раствор натрия хлорида, а также оливковое масло, яичные желтки, желчегонные минеральные воды и др. Сразу после введения желчегонного вещества зонд завязывают и спустя 5-8 мин снова собирают дуоденальное содержимое. При положительном рефлексе в результате сокращения желчного пузыря в течение 25--35 мин получают пузырную желчь, которая в норме коричневого или темно-желтого цвета, прозрачная, щелочной реакции, вязкая.
Темно-коричневая или зеленовато-коричневая пузырная желчь наблюдается при застойных явлениях в желчном пузыре. При воспалении желчного пузыря пузырная желчь содержит комки слизи, в которых при микроскопическом исследовании обнаруживают характерную цитологическую картину. При тяжелом течении воспалительных процессов концентрационная функция желчного пузыря нарушается, поэтому выделяемая пузырная желчь имеет светло-желтый цвет, не отличаясь по цвету от желчи порции А. При желчнокаменной болезни, нарушении проходимости пузырного протока из-за камней или воспалительного отека сокращения желчного пузыря не возникают и вторая порция желчи не выделяется (отрицательный рефлекс).
Порция С - печеночная желчь золотисто-желтого цвета, прозрачная. После получения двух-трех пробирок этой желчи зондирование заканчивают. Предварительно вводят через зонд воду или раствор глюкозы в теплом состоянии, чтобы избежать ощущения горечи во рту, и медленно извлекают зонд.
Полученную желчь немедленно исследуют, так как уже через 30 мин ее состав может измениться (разрушаются клетки, лямблии). При необходимости проведения бактериологического исследования желчь собирают в стерильные пробирки.
В тех случаях, когда получить порцию В не удается, некоторые исследователи рекомендуют повторное введение желчного вещества. При отсутствии положительного пузырного рефлекса зондирование прекращают. Повторное зондирование назначается через несколько дней (не раньше чем через 24 ч).
Для зондирования детей грудного возраста используют катетер Нелатона, детей более старшего возраста - полиэтиленовый дуоденальный зонд диаметром просвета 1-2 мм с оливой размером 4х15 мм. Исследование проводят натощак (спустя 7-8 ч после кормления).
Удерживая ребенка в вертикальном положении, определяют расстояние от угла рта до мочки уха и далее до пупка. Затем вводят в рот ребенка зонд с оливой и осторожно продвигают его до входа в желудок. После этого ребенка кладут на правый бок, подложив под него валик, и продолжают медленно вводить зонд. После получения желчи порции А через зонд вводят 2 мл 25 % теплого раствора магния сульфата. Спустя 5-10 мин после введения раздражителя получают вторую порцию желчи - порцию В, имеющую золотисто-коричневый цвет. Затем на правый бок ребенка помещают теплую грелку, вскоре после чего начинает выделяться желчь порции С, цвет которой значительно слабее, чем в предыдущей порции.
Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование
Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование дает возможность реально оценить функциональное состояние желчных путей, желчного пузыря и таким образом определить локализацию патологического процесса.
Подготовка к зондированию такая же, как при классическом зондировании с получением трех порций.
После заглатывания больным зонда собирают дуоденальное содержимое в отдельные пробирки через каждые 5 мин. Учитывают пять фаз зондирования.
Первая фаза - холедоховая (общего желчного протока). Обычно сразу после поступления зонда в двенадцатиперстную кишку у больного натощак выделения желчи не наблюдается. Олива зонда механически раздражает сфинктер общего желчного протока, и через 5-7 мин начинает выделяться светло-желтая прозрачная жидкость без хлопьев, состоящая из дуоденального, панкреатического секретов и желчи, поступающей из общего желчного протока. Эту желчь собирают в течение 10-15 мин.
Вторая фаза - закрытия сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы . После получения желчи из общего желчного протока вводят через зонд желчегонное вещество (33 % раствор магния сульфата или 40 % раствор сорбита либо ксилита). Зонд не завязывают. Введенное желчегонное вещество вызывает раздражение нервных окончаний большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в результате чего наступает спазм сфинктера общего желчного протока, который в норме продолжается 4-6 мин. Желчь не выделяется. За это время в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки образуется холецистокинин, который, воздействуя рефлекторно и гуморально, расслабляет сфинктер общего желчного протока, вызывая сокращение желчного пузыря.
Третья фаза - получение желчи порции А . Она начинается с момента расслабления сфинктера общего желчного протока, а заканчивается появлением пузырного рефлекса и характеризуется выделением светло- желтой желчи из общего желчного протока. В норме выделение желчи порции А продолжается 3-6 мин (до момента появления пузырной желчи).
Продолжительность II и III фаз секреции желчи в сумме, т. е. промежуток времени между действием раздражителя и появлением пузырного рефлекса, называют латентным временем, в норме оно составляет 7- 12 мин.
Четвертая фаза - получение желчи порции В , характеризуется появлением пузырной желчи желто-коричневого цвета в результате возникновения пузырного рефлекса.
В норме в течение 20-25 мин выделяется около 35-50 мл пузырной желчи.
Пятая фаза - получение желчи порции C светло-желтого цвета из печеночных и внутрипеченочных желчных протоков, которая выделяется после сокращения желчного пузыря. Получив две-три пробирки желчи этой порции, что вполне достаточно для исследования, еще раз вводят желчегонное вещество, чтобы проверить, полностью ли сократился желчный пузырь. В норме после введения раздражителя вытекает печеночная желчь.
Появление у больного во время зондирования жалоб на боль, тошноту и прочих имеет диагностическое значение, так как в норме их не должно быть.
С помощью фракционного дуоденального зондирования можно диагностировать дискинезии желчного пузыря, сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (Одди) и сфинктера Люткенса.
Хроматическое зондирование
Хроматическое зондирование (проба с метиленовым синим) применяется в тех случаях, когда концентрационная функция желчного пузыря нарушена и отличить пузырную желчь по цвету и другим показателям от желчи общего желчного протока и печеночной невозможно или затруднительно.
Исследование проводят следующим образом. Вечером, накануне зондирования, больной принимает 0,15 г метиленового синего в двойной желатиновой или крахмальной капсуле, после чего не употребляет жидкости и пищи в течение 14-15 ч, т. е. до окончания исследования. Утром натощак проводят фракционное дуоденальное зондирование, собирая желчь порций А, В, С.
В норме порция В окрашена в синий цвет, а другие порции - в бледно-желтый. Это связано с тем, что метиленовый синий в печени становится бесцветным и выделяется с желчью. Попадая в желчный пузырь, метиленовый синий вновь окисляется и окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет. Это позволяет точно установить происхождение желчи, объем желчного пузыря, время пузырного рефлекса и опорожнения пузыря. При отрицательном пузырном рефлексе окрашенная в сине-зеленый цвет желчь не выделяется. При дискинезии желчного пузыря с нарушением концентрационной способности хроматографическое зондирование дает возможность уточнить ее характер.
Дуоденальное зондирование - получение дуоденального содержимого при помощи зонда. Дуоденальный зонд (рис) представляет собой мягкую тонкую резиновую трубку длиной 140-150 см, на конце которой прикреплена металлическая олива, снабженная многочисленными отверстиями. На зонде имеются три метки: первая - на расстоянии 45 см от оливы (расстояние от резцов до кардиальной части желудка), вторая - 70 см (от резцов до привратника), третья - 80 см [от резцов до большого соска двенадцатиперстной кишки (фатерова соска)]. Перед введением зонд следует прокипятить и вводить влажным.
Зондирование проводят натощак. Сидящему больному кладут оливу на корень языка и предлагают ее проглотить, рекомендуя при этом глубоко дышать. После того как первая метка окажется на уровне резцов, исследуемого укладывают на правый бок на краю кровати или топчана. Свернутую в виде валика подушку подкладывают под талию, чтобы животоказался выше, чем голова и ноги. Такое положение облегчает дальнейшее прохождение зонда через привратник в двенадцатиперстную кишку. Рядом с койкой на невысокой подставке (ниже кровати) помещается штатив с чистыми сухими пробирками для собирания дуоденального содержимого. Лежа на правом боку, больной продолжает глотать зонд, причем делать это следует очень медленно, постепенно, так как иначе зонд может свернуться в желудке. Если олива продвигается правильно, то к тому времени, когда вторая метка окажется на уровне резцов, олива должна находиться у привратника. Одно из очередных раскрытий привратника дает возможность оливе пройти в двенадцатиперстную кишку. Это наступает обычно через 45-60 мин., в редких случаях через 15-20 мин. Убедившись, что олива прошла в двенадцатиперстную кишку, предлагают больному проглотить зонд до последней метки. Местоположение оливы определяется по характеру вытекающей из зонда жидкости: дуоденальное содержимое совершенно прозрачно, имеет золотистый цвет, тягучую консистенцию и щелочную реакцию (при нанесении этой жидкости на синюю лакмусовую бумажку она не краснеет, зато красная лакмусовая бумажка синеет); желудочное же содержимое дает муть и имеет кислую реакцию (синяя лакмусовая бумажка при нанесении на нее капли содержимого краснеет). Самым надежным является способ проверки места нахождения оливырентгеноскопией.
Если долго не удается подучить дуоденальное содержимое, надо полагать, что зонд завернулся в желудке. В таких случаях зонд вытягивают до первой метки и снова предлагают медленно его глотать. Если же и в дальнейшем олива не проникает в двенадцатиперстную кишку, приходится предполагать спазмилистенозпривратника. Для снятия спазма применяют инъекцию 1 мл 0,1% раствора атропина. Если спазм обусловлен высокой кислотностью желудочного сока, вводят через зонд 1/4-1/5 стакана 2% раствора гидрокарбоната натрия (1 чайную ложку на 1 стакан). В случаях органической непроходимости привратника проникновение зонда в двенадцатиперстную кишку невозможно. Если в течение 3 часов олива не проходит в двенадцатиперстную кишку несмотря на все указанные выше мероприятия, следует извлечь зонд и вновь ввести его через 1-2 дня.
Порции желчи А, В и С. Слева в углу - схема желчевыводящих путей, из которых добываются соответствующие порции желчи
Полученное дуоденальное содержимое состоит из желчи, кишечного и панкреатического сока. Его принято называть порцией А. Для получения содержимогожелчного пузыряподнимают свободный конец зонда с надетым на негошприцембез поршня выше уровня двенадцатиперстной кишки, наливают через него 50 мл 25% раствора подогретого до t° 37° сульфата магния. Через 5- 10 мин. начинает выделяться темно-коричневая или оливковая густая жидкость - порция В. Появление порции В обусловлено рефлекторным сокращением желчного пузыря с одновременным расслаблением сфинктера Одди в результате соприкосновения сульфата магния со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки - так называемый пузырный рефлекс. Вместо сульфата магния можно применить 100 мл нагретого до t° 37° оливкового или подсолнечного масла, 30 мл 10% раствора пептона, 1-2 млпитуитринаподкожно. Через 15-20 мин., а иногда раньше, выделение желчи, составляющей порцию В, прекращается, и начинает выделяться прозрачная золотисто-желтого цвета жидкость - порция С, происходящая из внутрипеченочных желчных ходов. После ее получения зонд вынимают.
Результаты дуоденального зондирования имеют большое диагностическое значение. Если у больного желтухой порция А бесцветна, это указывает на механический характер желтухи. Отсутствие порции В наблюдается при патологических процессах в желчном пузыре, сопровождающихся нарушением концентрационной и сократительной его функции (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, перихолецистит, закупорка камнем пузырного протока). В некоторых случаях желчьпорции В хотя и несколько темнее порции А, однако не имеет нормальной темно-коричневой окраски. Это указывает на понижение всасывательной способности слизистой оболочки желчного пузыря (при хроническом холецистите). Для дискинезии желчного пузыря характерно непостоянство «пузырного рефлекса» или получение его после повторного введения раздражителя, а также выделение очень темной, почти черной желчи, нередко в большом количестве. При исследовании дуоденального содержимого определяют его физические свойства (цвет, прозрачность, консистенцию). В норме все 3 порции прозрачны. Консистенция тягучая, особенно в порции В. Удельный вес содержимого в порциях А и С обычно колеблется от 1,008 до 1,012, в порции В - от 1,026 до 1,032. Нормальное количество порции В составляет 50-60 мл. Если оно больше 100 мл, следует заподозрить растяжение желчного пузыря в результате длительного застоя желчи. Примесь большого количества лейкоцитов и слизи обусловливает появление мути. Химическое исследование (определение в содержимом билирубина,уробилина, желчных кислот,холестерина) практического значения не имеет.
Дуоденальным зондом пользуются для введения антибиотиков при воспалении желчных путей и медикаментов с целью дегельминтизации. Дуоденальное зондирование противопоказано при остром холецистите, обострении хронических холециститов и желчнокаменной болезни, протекающих с высокой температурой и лейкоцитозом, при варикозном расширении вен пищевода и желудка, больным с коронарной недостаточностью.
Показатели дуоденального зондирования в норме и патологии
|
Показатель |
Характеристика показателя |
норма |
Повышение |
Снижение |
|
Цвет желчи определяется наличием в ней желчных пигментов, которые выделяются в просвет кишечника, в первую очередь, билирубина |
Порция А золотисто желтая; Порция В от насыщенно-желтого до коричневого цвета; Порция С светло-желтая. |
Порция А: темно-желтая при попадании части порции В и массивном распаде эритроцитов; светло-желтая – вирусные поражения печени, цирроз, закупорка желчевыводящих протоков камнем; с примесью крови при травме двенадцатиперстной кишки или опухолевом процессе; зеленая прозрачная – при инфекционных поражениях печени. Порция В: практические белый цвет при хроническом воспалении, когда слизистая желчного пузыря атрофируется; темная окраска – сгущение желчи в результате застоя. Порция С: светлая окраска – при циррозе, вирусном гепатите; темная – массивный распад эритроцитов в крови; зеленый цвет – при инфекциях желчных протоков; примеси крови – при язве двенадцатиперстной кишки, распаде ее опухоли |
||
|
Прозрачность |
В норме желчь всегда прозрачна. Ее прозрачность может снижаться в результате наличия дополнительных примесей или клеток |
Все порции прозрачны |
Мутность одной из порций – примеси соляной кислоты из желудка. В порции А – повышенная кислотность в желудке. Хлопья в порции А – дуоденит (воспаление слизистой двенадцатиперстной кишки). В порции В – воспаление в желчном пузыре. В порции С слизь хлопьями – воспаление в желчных ходах, расположенных в толще печени. |
|
|
рН желчи, в отличие от желудочного содержимого, всегда щелочная, так как ферменты, выделяющиеся поджелудочной железой, наиболее хорошо работают именно в щелочной среде |
Порция А – нейтральная Порции В и С - щелочные |
Кислая реакция свидетельствует о воспалении: в порции А – дуоденит; в порции В – холецистит; в порции С – воспаление в печеночных ходах |
||
|
Желчные кислоты |
Желчные кислоты не обходимы для нормально пищеварения, так как являются универсальными биологическими эмульгаторами |
А – 17,5-52 ммоль/л В – 57,2-184,5 ммоль/л С – 13-57,2 ммоль/л |
В порции С: Обменные нарушения, увеличение образования кислот в печени |
Снижение функциональных возможностей печени при ее поражениях |
|
Холестерин |
Холестерин является нормальной составляющей желчи |
А – 1,3-2,8 ммоль/л В – 5,2 – 15,6 ммоль/л С – 1,1 – 3,1 ммоль/л |
В порциях А и В: холецистит, желчнокаменная болезнь |
Снижение функциональных способностей желчного пузыря при его поражении |
|
Билирубин |
Билирубин – это желчный пигмент, придающий ей окраску, вещество, являющееся продуктом расщепления гемоглобина |
А - <0,25 г/л В – 2-4 г/л С 0- 0,25 г/л |
Желтуха, связанная с повышенным распадом в крови эритроцитов (гемолитическая), малярия |
Желтуха, обусловленная препятствием для оттока желчи (механическая), вирусный гепатит В, желчнокаменная болезнь |
|
Появление слизи не только в желчи, но и в любом другом месте организма свидетельствует о развитии воспалительного процесса |
отсутствует |
Дуоденит, воспаление желчных путей | ||
|
Эритроциты |
Эритроциты могут проникать в желчь только в том случае, если происходит нарушение целостности слизистой оболочки |
При травмировании зондом слизистой оболочки часто бывают в нормальной желчи |
Повышение количества не представляет диагностической ценности | |
|
Лейкоциты |
Лейкоциты проникают в желчь из сосудов при развитии воспалительного процесса, вызванного микроорганизмами и иными причинами |
Отсутствуют |
Воспаление, в зависимости от порции, желчного пузыря или желчных протоков, дуоденит | |
|
Опухолевые клетки |
Специфический показатель опухолей |
Отсутствуют |
Опухолевый процесс | |
|
Кристаллы холестерина |
Кристаллы холестерина образуются в желчи только в той ситуации, если данное вещество присутствует в ней в избытке |
Отсутствуют |
Желчнокаменная болезнь | |
|
Яйца гельминтов, простейшие |
Специфический признак соответствующих патологий желчной системы |
Отсутствуют | ||
Способы оценки результата анализа
В начале в лаборатории в каждой порции желчи исследуются ее физические качества. Затем осуществляется химическое исследование, в ходе которого используются специальные тест-полоски. В завершение осуществляется рассмотрение осадка под микроскопом. При необходимости также осуществляется бактериологическое исследование, когда подозревается поражение теми или иными микроорганизмами.
Протокол данных дуоденального зондирования
|
Показатель |
Порция 1 |
Норма для порции 1 |
Порция 2 |
Норма для порции 2 |
Порция 3 |
Норма для порции 3 |
|
Светло-желтый |
Светло-желтый |
Темно-желтый |
Темно-желтый |
Ярко-желтый |
Ярко-желтый |
|
|
Прозрачность |
прозрачная |
прозрачная |
прозрачная |
прозрачная |
прозрачная |
|
|
щелочная |
щелочная |
Щелочная | ||||
|
Желчные кислоты |
68 ммоль/л |
17,5-52 ммоль/л |
190 ммоль/л |
57,2-184,5 ммоль/л |
42 ммоль/л |
13-57,2 ммоль/л |
|
Холестерин |
2,2 ммоль/л |
1,3-2,8 ммоль/л |
10 ммоль/л |
5,2 – 15,6 ммоль/л |
2,6 ммоль/л |
1,1 – 3,1 ммоль/л |
|
Билирубин | ||||||
|
присутствует |
отсутствует |
отсутствует |
отсутствует |
отсутствует |
отсутствует |
|
|
Эритроциты |
5-6 в поле зрения |
отсутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
|
Лейкоциты |
В большом количестве |
отсутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
|
Опухолевые клетки |
отсутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
|
Кристаллы холестерина |
отсутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
|
Яйца гельминтов, простейшие |
отсутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
Результаты исследование секретов органов пищеварения позволяют увидеть наличие патологий в желчных путях, поджелудочной железе, печени. Исследование проводят при подозрении на гастроэнтерологические заболевания и развитие патологий печени. Оно показывает наличие очагов воспалений и гельминтов в органах системы пищеварения.
Важно! При глистных инвазиях дуоденальное исследование назначают при подозрении на лямблиозный холецистит, заражение кошачьей или печеночной двуусткой. Процедура дуоденального исследования для детей не отличается от зондирования для взрослых. Но ребенка нужно морально подготовить к исследованию. Приготовление к дуоденальному исследованию начинается за 5 суток. Чтобы результаты анализа были достоверными, необходимо исключить прием некоторых фармацевтических препаратов:
За 24 часа до исследования пациенту показан атропин – раствор 0,1% вводят подкожно. Либо принимают смесь из 8 капель препарата, 30 г ксилита и небольшого количества теплой воды.
Перед хроматическим дуоденальным исследованием необходимо принять метиленовый синий в капсуле из желатина. Средство нужно употребить через 3–4 часа после ужина.
На подготовительном этапе у пациента накануне зондирования берут мазок зева. Эту процедуру делают для того, чтобы увидеть наличие патогенной микрофлоры, предотвратить ее проникновение в исследуемые образцы желчи. Процедуру проводят утром, на голодный желудок. Перед началом зондирования антисептическими средствами обрабатывают зев и ротовую полость. Дуоденальное зондирование – сложная и не очень приятная процедура. Для исследования используют зонд с наконечником из пластмассы или метала (олива). На оливе расположены отверстия, в которые проникают пробы исследуемого материала. Перед началом диагностики на зонд наносят отметки, которые помогут определить местонахождения зонда. Расстояние между начальной и конечной меткой равно длине между передними зубами и пупком.
Как проводится:
В среднем на обследование требуется примерно 1,5 часа. Дуоденальное зондирование бывает классическим и фракционным. Классический метод несколько устарел, поскольку позволяет взять только пробы дуоденальной, пузырной и печеночной желчи.
Порция A появляется сразу после проникновения наконечника зонда в двенадцатиперстную кишку и выделяется на протяжении 20 минут. После этого вводят магния сульфат – желчь из спазма сфинктера Одди перестает выделяться. Продолжается фаза примерно 5 минут.
На третье фазе в течение 3–4 минут выделяется содержимое внепеченочных желчных путей. На следующей фазе происходит выделение желчи порции B непосредственно из желчного пузыря – густая жидкость окрашена темно-желтый или коричневый цвет. Этот вид биоматериала наиболее важен для исследования. Порция C включает в себя светлую желчь, которая появляется после полного опустошения желчного пузыря. Из-за сложности процедуры зондирование не проводят детям младше 3 лет. Основные противопоказания – астма, желтуха, гипертонический криз, варикозное расширение вен пищевода. Не проводят дуоденальное исследование при желудочных кровотечениях, язвенной болезни в стадии обострения, наличии камней в желчном пузыре. Будущим и кормящим мамам этот вид обследование противопоказан. Осложнения во время процедуры и результаты исследованийДуоденальное исследование крайне неприятно для людей. Основная проблема – возникновение сильных позывов тошноты при проглатывании зонда и наконечника. У некоторых людей рвотный рефлекс настолько сильный, что происходит спазм мышц, поэтому провести обследование не получается.
Если в качестве раздражителя используют сернокислую магнезию, может начаться сильная диарея. При использовании ксилита, сорбита, раствора глюкозы состояние больного может ухудшиться, если в кишечнике были процессы сильного брожения.
У людей, которые проходят зондирование, часто падает артериальное давление, наблюдаются изменения в ритме пульса. После окончания процедуры нельзя резко вскакивать – необходимо полежать минимум час под наблюдением врача. Все порции желчи проходят микроскопическое и бактериологическое исследование. Дуоденальная диагностика – один из наиболее информативных видов исследования при многих заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта и глистных инвазий. Процедура требует предварительной подготовки: необходимо четко соблюдать все предписания врача.
|
