Сшивание краев раны известно человечеству уже 4000 лет. Одним из первых шовных материалов являлись нити растительного происхождения и шелк, широко используемые в китайской медицине. Современная хирургия богата разнообразием методов, шовных материалов и непосредственно видами различных швов, которые используются в зависимости от типа, локализации и величины раневых поверхностей. Кроме того, набор возможностей в этом направлении постоянно обновляется.

Что такое хирургический шов, классификация шовных материалов

Хирургический шов используется с целью сшивания краев раневых поверхности в живых тканях. На сегодняшний день широко применяется большое количество различных хирургических швов, используемых для тканей, обладающих различными характеристиками крепости, способности к сращиванию и заживлению.

Качество хирургического шва обусловлено современными требованиями к характеристикам шовных материалов и инструментов. От их качества и характеристик напрямую зависит успешность исхода операции в целом. Требования к шовному материалу начали формироваться уже в середине XIX века и окончательно утвердились в 1965 году. Хирургический шовный материал должен обладать следующими характеристиками:

• Быть неприхотливыми к стерилизации . Данное требование, на сегодняшний день, пожалуй, актуально лишь в условиях полевой хирургии. Для операционных используются, в основном, готовые наборы, стерильно подготовленные производителем.
• Инертность. Хирургические нити, в идеале, не должны вызывать никаких ответных реакций со стороны организма.
• Крепость нити обязательно должна превосходить прочность раневых краев, для которых данная нить используется.
• Хирургические узлы должны обеспечивать хорошую надежность закрепления нити в месте шва.
• Устойчивость нити к развитию в ее структуре инфекции.
• Нити, используемые для сшивания раневых краев во внутренних органах должны обладать качеством рассасывания (биодеградации) . Начальные процессы рассасывания нити должны начинаться не ранее момента начала Стоит обязательно учитывать характеристику биодеградации на маркировке шовного материала.
• Обеспечивать хорошие качества удобства в руке, в первую очередь - нити не должны выскальзывать из пальцев хирурга, быть достаточно эластичными и гибкими.
• Применимость для любых типов полостных и наружных операций.
• Не обладать канцерогенной и аллергенной активностью.
• Нить должна быть достаточно крепкой на разрыв в области узла и ниже его. Прочность нити определяется ее диаметром сечения. Подбор толщины зависит от биологических характеристик краев раны и месторасположения поврежденной ткани.
• Характеризоваться низкой стоимость производства.

Шовные материалы классифицируются по нескольким признакам, обуславливающих физические и биологические характеристики продукта.

В зависимости от возможностей биодеструкции, разделяют:

• Рассасывающиеся шовные материалы - кетгут, коллаген, шелк, капрон, кацелон, полисорб, викрил, полиуретан и другие;
• Не рассасывающиеся - лавсан, мерсилен, этибонд, пролен, полипролен, корален, витафон, а также - металлическая проволока и скобки.

По структуре нитей:

1. Монофиламентные нити , представляющие собой однородную структуру;
2. Полифиламентные - на сечении такая нить состоит из множества более мелких нитей. Среди этой группы выделяют крученые, плетеные и комплексные нити. При изготовлении комплексной ними, ее обрабатывают специальным слоем полимерного покрытия, в целях снижения «эффекта пилы».

Стоит отметить, то рассасываемые нити органического происхождения, такие как кетгут и шелк, в силу своей биологической природы, достаточно реактогенны. Особенно это относится к кетгуту. Это единственный материал, в истории которого зафиксировано развитие анафилактического шока у пациента.

А в испытательных условиях достаточно поместить на нить сто единиц бактерий стафилококка, чтобы вызвать инфекционный воспалительные процесс в ее структуре. В настоящее время, показаний для использования кетгута в медицинской хирургии не существует - данный материал возможно заменить на синтетические аналоги в каждом хирургическом случае.

Хирургические иглы, также немаловажный компонент благополучно проведенной хирургической операции. Современная медицина использует только атравматические иглы, взамен ушедших не так давно - травматических. Разница между этими двумя видами заключается в том, что атравматичность инструменту придает равенство диаметра иглы и нити, а также - одноразовое использование. Травматичные иглы, в силу своего большего диаметра, создавали гораздо больший канал, в котором залегала нить. Такое условие зачастую способствовало развитию инфекционной микрофлоры.

Кроме того, многоразовое использование приводило к затуплению иглы, тем самым повышая травматичность раневых краев. Современные хирургические наборы, часто содержат нити, завальцованные в канал иглы, что значительно сокращает количество манипуляций в момент подготовки к операции, а также позволяет удерживать диаметр иглы в рамках 20-25% больше, чем диаметр нити. Для снижения «эффекта пилы» микрошероховатости на поверхности атравматических игл покрывают силиконом.

Кроме того, важными параметрами хирургических игл являются ее острота и коэффициент суживания. Чем игла острее, тем меньше травмирует ткани, но и тем она слабее в своем остром конце. Коэффициент суживания представляет собой соотношения длины острия к диаметру инструмента. У острых игл, такое соотношение представлено 1:12. Точность данные характеристик высчитывается в момент производства электронным оборудованием, а изготовление осуществляется с помощью лазера.

Следующими двумя важными характеристиками атравматических игл являются прочность и ковкость. По сути, это две взаимозависящие характеристики - при повышении показателя одной, снижается качество другой. Прочность иглы - есть ее способность к противостоянию деформации в момент прохождения через ткани, а ковкость - уровень сгиба с исключением излома. На маркировках игл указаны индексы данных качеств инструмента, что позволяет точно их подбирать для каждой конкретной операции.

Существует определенная классификация игл по форме, что дополнительно обуславливает их область применения:

• Колющие иглы применяются преимущественно в работе с внутренними органами для наложения анастамозов, сшивания краев ран мягких тканей и так далее;
• Колющие с режущим концом используются при работе с апоневрозами, кальцифицирвоанными сосудами и другими твердыми тканями. Данный вид игл является самым распространенным в современной хирургии;
• Режущие иглы применяются для жестких, прочных тканей - при ушивании грыж, шва апоневрозов и на кожных покровах;
• Обратно-режущие иглы - особая форма инструмента, у которого основание иглы обращено к ране, тем самым обеспечивается физическая безопасность шва;
• Шпателеобразные иглы очень эффективны в хирургической офтальмологии вследствие возможности проникновения между тонкими, послойно расположенными тканями, без особых их повреждений. Данная разновидность игл плоской формы с боковыми режущими кромками;
• Тупоконечные иглы применяются для работы с хрупкой, разваливающейся паренхиматозной тканью, без опасения дополнительного хирургического травматизма.

Виды хирургических швов

В основе наложения любого хирургического шва лежит крайне бережное отношение к краям раны и максимально точном, послойном сопоставлении ее краев. Такое явление в хирургии называется - прецизионность.

Живые ткани обладают различными физическими свойствами и биологическими критериями заживления, на основании чего используются различные хирургические швы. Каждый вид шва направлен на лучшее скрепление раневых краев и быстрое заживление.

Особенностью работы на коже всегда являются последующие косметические изменения, которые должен учитывать любой хирург. Кроме того, кожа обладает повышенной эластичностью и способностью изменять свое поверхностное натяжение в зависимости от положения тела и скелетной мускулатуры, что также влияет на выбор определенной разновидности шва.

При хирургической обработке глубоких ран, узлы затягиваются, как правило, после проведения всех нитей. Особенное внимание уделяется первому узлу - именно от его качества будет зависеть корректность дальнейшего сведения раневых краев.

Наиболее часто, для сшивания раневых кожных краев применяют:

• Непрерывный внутрикожный косметический шов

Считается лучшим в плане сохранения косметических достоинств кожного покрова в месте сшивания. При использовании этой разновидности шва края раны лучше соединяются и, кроме того, лучше обеспечен микроциркуляторный эффект в слоях кожного покрова. Нить проводится внутри кожи - между ее слоями, параллельно ее наружной поверхности. Чаще всего используются полифиламентные рассасывающиеся нити - биосин, монокрил и викрил. Реже применяются не рассасывающиеся монофиламентные, такие как полиамид и полипропилен.

• Металлические скобы

Также нередкий выбор в хирургии кожи, предпочитаемый при работе с кожей на видимых участках тела. Характерной особенностью скобок является отсутствие образования поперечных полосок на коже во время заживления - по мере образования рубца, спинка скобы растягивается вместе с увеличением его объемов, не оставляя, тем самым, следа на коже.

• Простой узловой шов.

В современной кожной хирургии применяется реже в силу достаточных видимых косметических дефектов после заживления раны. С целью снижения качества подобных негативных характеристик, узловые швы рекомендуется снимать уже на третий-пятый день.

Узловые швы накладываются по одному, на расстоянии между стежками 1,5-2,0 см и 0,5-1,0 см от края раны. Такие показатели повышают уровень трофического обеспечения тканей в месте хирургической раны. Кроме того, глубжележащие ткани кожи захватываются активнее - это исключает расхождение краев и их выворот в месте шва. Узлы начинают затягивать до сведения раны, а узел располагают в местах введения и выведения нити, но ни в коем случае ни посередине шва;

• Матрацный горизонтальный П-образный шов.

Применяется в случаях затруднения сведения краев раны. Отрицательным качеством это разновидности является возможное образование раневых полостей, где в процессе заживления, могут скапливаться раневые экссудаты и развиваться гное воспаление. Во избежание этого феномена применяется многослойное наложение шва.

• Матрацный вертикальный шов по Доннати.

Отличительной особенностью данной разновидности шва является неравное расстояние от краев раны до вкола и выкола у каждого последующего стежка. К примеру, первый стежок накладывается на расстоянии 2,0 см от краев, второй - 0,5 см, третий - вновь 2,0 см, четвертый - 0,5 см и так далее. Причем нить на малых стежках проходит внутри кожи, под эпидермисом, а на больших - в глубжележащих слоях.

Шов апоневроза

Апоневрозом называют место сращения сухожильных тканей, обладающих повышенной прочностью, толщиной и эластичностью. Классическим местом апоневроза является - место сращения правой и левой половин брюшной стенки. Стоит отметить, что сухожильные ткани обладают волокнистой структурой, поэтому их сшивание вдоль волокон усиливает их расхождение «эффектом пилы». Учитывая повышенную крепость сухожильных тканей и повышенную нагрузку в области апоневрозов, применяют отдельный ряд швов, предназначенных специально для этих целей.

Самым распространенным видом шва для соединения краев апоневроза является непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями - полисорбом, биосином, викрилом, зачастую - двойными нитями с образованием затягивающейся петли. Использование рассасывающихся нитей обуславливает отсутствие образования лигатурных свищей в позднем постоперационном периоде.

Кроме того, для работы в апоневрозе возможно применение нерассасывающихся шовных материалов, например - лавсана. Такой подход обеспечивает лучшее сопоставление краев и, соответственно, более крепкое соединение и отсутствие грыж.

Шов жировой клетчатки и брюшины

Учитывая физиологические особенности данных тканей, в настоящее время сшивание их краев проводится все реже. Края хирургических ран на брюшине сводятся самостоятельно довольно прочно, что обеспечивает их благополучное сращение и последующее заживление. То же можно соотнести к жировой клетчатке. Тем более - отсутствие швов не нарушают локального кровоснабжения в месте образования рубца.

Исключение может составить наличие излишних жировых отложений в месте сшивания - отсутствие плотной стяжки швом жирового сальника часто приводит к образованию грыж. Для этих целей лучше применять непрерывные разновидности швов рассасывающимися нитями, например - монокрилом.

Кишечные швы

Для сшивания полостных трубчатых органов большого диаметра существует достаточное множество различных швов, однако чаще всего используют однорядный непрерывных шов. Расстояние между стежками составляет около 0,5-0,8 см, что зависит от толщины и крепости стенок. От края раны до вкола иглы резервируется около 0,8 см для стенки кишечника и около 1,0 см - для стенок желудка.

Кроме того, в работе на стенках пищеварительной трубки используют следующие виды швов:

• Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова с размещением узла на внешней поверхности органа - серозной оболочке.
• Шов Матешука. Его характерной особенностью является расположение узла внутри органа - на слизистой оболочке. Чаще применяются рассасывающиеся нити.
• Однорядный шов Гамби применяется в работе с толстым отделом кишечника, напоминающий по технике шов Донатти. Одной из положительных характеристик этой разновидности шва является корректное стягивание серозных поверхностей сшиваемых краев.

Швы печени

В силу определенной «рассыпчатости» органа и обильного его пропитывания кровью и желчью, хирургия на поверхности и паренхиме печени остается довольно трудновыполнимой задачей в современной практике. Одними из относительно эффективных методов, является наложение непрерывного шва без захлеста и непрерывного матрацного шва.

Шовное дело на печени особенно широко распространено в условиях небольших операционных. При наличии современного оборудования для ультразвуковой кавитации, обработки горячим воздухом или применения фибринового клея, от использования швов отказываются.

На желчном пузыре чаще применяют различные методы П-образных и 8-образных хирургических швов. На ложе органа рекомендовано применение непрерывного захлестывающего шва.

Работа на печени всегда предпочтительна с применением синтетических рассасывающихся нитей и больших тупоконечных игл.

Сосудистые швы

Использование простого непрерывного шва без захлеста на крупных и мелких кровеносных сосудах, обеспечивает достаточную герметичность. Качество такого условия, также обеспечивает более сложный непрерывный матрацный шов. К существенным недостаткам обоих видов можно отнести образование «гармошки» при стягивании краев сосуда и затягивании узла. Такой эффект исключает применение однорядного узлового шва.

Швы на сухожилиях

Для работы на этих тканях используют особо прочные нити на круглых иглах с использованием методик Кюнео и Ланге. Работа на сухожилиях усложняется их гладкостью и способностью к расслоению волокон. Кроме того, физиологический эффект гладкой поверхности ткани должен быть максимально восстановлен. При работе на конечностях - их чаще всего иммобилизуют в состоянии максимальной разгрузки поврежденного сухожилия.

Особенности завязывания хирургических узлов

Завязывание узла является истинным залогом успеха абсолютно любой операции. От персонального мастерства и техники хирурга зависит благоприятность прогноза проведенной операции, где наложение швов является одним из ключевых моментов. От умения в этой области зависит благополучность сращивания раневых краев и исключение осложнений.

К основным требованиям выполнения хирургического узла можно отнести:

• Количество узлов на одном шве не регламентируется - их нужно столько, сколько обеспечит надежность крепления.
• При наложении узла нужно избегать излишнего натяжения тканей и стягивания краев - это позволит избежать дефицита кровоснабжения тканей в месте сращивания и последующего развития некроза.
• Усилие при натяжении нити всегда должно быть слабее момента ее разрыва.
• Зажимы не используются в местах образования узлов, особенно это касается монофиламентных нитей . Их раздавливание влечет за собой снижение крепости, некорректность завязывания и возможное последующие раскрепление узла.
• Узел затягивается до тех пор, пока обеспечивается его скольжение по нити. Для контроля рекомендуется использовать указательный палец.
• Узел должен затягиваться за один такт , не допуская ослабления, иначе это приведет к расхождению краев раны и общему послаблению узла.

Соблюдение законов асептики и антисептики при наложении швов

В медицине присутствует такое определение, как ятрогенность. Ятрогенными, как правило, бывают осложнения, вызванные специалистами в процессе лечения. Таким образом, это - дополнительные патологические расстройства или заболевания, которые возникли по вине врача. В хирургии ярогенность - довольно частое явление, вызванное, в первую очередь, низкой квалификацией специалиста и его малым опытом в практической деятельности.

К наиболее частым ятрогенным рискам относят несоблюдение асепетических и антисептических мероприятий в процессе работы с тканями. Прежде, стоит точно отличать эти два созвучных определения. Асептика - это система мероприятий, направленная на предупреждение попадания и развития в хирургических полостях и ранах патогенных микроорганизмов - бактерий, грибков и, реже - вирусов.

К антисептике нужно относить все действия, обуславливающие предотвращение дальнейшего патологического развития микрофлоры, уже имеющейся в ране.

Таким образом, асептика - это больше профилактика заражения, а антисептика - лечение и исключение инфекции , что чаще встречается в работе на гнойно-пораженных тканях и органах, например - при хирургическом лечении абсцессов, гнойно-гнилостных некрозов, гангрен.

Любые хирургические вмешательства проводятся в условии максимально доступной стерильности операционных, где проводится регулярная асептическая обработка. То же касается и хирургического инструмента. Стоит отметить, что большинство расходных материалов поставляются в хирургию предварительно стерилизованными в качестве одноразового использования.

Обработка хирургического поля и ран, также подвергается существенной асептической и антисептической обработке, уровень которой завит от характера операции.

Методика и своевременность снятия хирургических швов

Снятие хирургических швов не требует присутствия хирурга при условии исключения развития осложнений. Часто это процесс осуществляет фельдшер или перевязочная медсестра.

Предварительной подготовкой является асептическая обработка шва дезинфицирующими веществами - чаще всего обычным йодом. После этого узелок шва несколько подтягивается от кожи до выхода из канала нити, неокрашенной йодом. В этом месте нить обрезается и извлекается. Обязательна последующая обработка шва раствором йода или другими дезинфицирующими веществами.

Использование рассасывающихся нитей не требует съема. Снятие швов производится, как правило, через 7-12 дней после проведения операции, если не обнаружено каких-либо осложнений. Сначала снимают швы в видимых областях кожи с целью предотвращения образования тяжелых рубцов (1 оценок, среднее: 1,00 из 5)

Стыковые Х-образные соединения применяются для сварки металла толщиной от 12 до 60 мм. Х-образный шов по сравнению с V-образным имеет преимущества в отношении экономии наплавленного металла. При одинаковых углах раскрытия площадь сечения у Х-образного шва меньше, чем у V-образного шва на 30-40%, а следовательно, на столько же меньше и объем наплавленного металла.

При X-образной подготовке сварка ведется с двух сторон. Кромка снимается не на всю толщину листа, а оставляется тупой край шириной 1-3 мм. Кромки обоих листов располагаются с зазором 1-2,5 мм для того, чтобы вершина шва хорошо проварилась. Если не оставлять зазора, то дуга может отклониться в сторону и тогда расплавление листа начнется не с края, а выше, вследствие чего может получиться непровар.

Если же дать кромки без притупления и сложить их перед сваркой с зазором, то острые кромки сразу расплавятся и образуется широкая, труднозавариваемая щель.

Сварка в стык с Х-образной подготовкой выполняется так же, как и сварка с V-образной подготовкой. Техника заполнения шва заключается в следующем: вначале накладывается шов с одной стороны по правилам сварки швов с V-образной разделкой, затем сваренные листы переворачивают, производится подрубка корня шва и заваривается контрольный шов. При многослойной сварке слои наплавляются поочередно с обеих сторон или же, если невозможно поворачивать изделие, сварку ведут в вертикальном положении, одновременно с двух сторон.

Недостатком Х-образного шва является возможность непровара в центре его сечения.

Между V-образным швом с подварочным швом и симметричным Х-образным швом существуют переходные формы. Они применяются в случаях, когда для уменьшения количества металла, наплавляемого в неудобном положении, делают меньший угол скоса кромок в сторону, где сварка более затруднительна.

Для сварки ответственных изделий с толщиной стенок больше 20-30 мм, например для паровых котлов высокого давления, применяется односторонний или двусторонний V- или Х-образный криволинейный скос кромок. Свариваемые кромки в этом случае ограничены не плоскостями, а специально подобранными криволинейными поверхностями.

Такая подготовка обеспечивает надежный провар, равномерную усадку и малый объем наплавленного металла. Подварка корня шва при такой подготовке и односторонней разделке обязательна.

Для получения V- и Х-образных швов по всей длине одинаковой ширины необходимо, чтобы предпоследние слои имели плоскую поверхность и на 1-2 мм были ниже верхних кромок свариваемого изделия. При наложении предпоследнего слоя необходимо, чтобы верхние границы кромок не оплавлялись дугой, так как эти кромки при заварке последнего слоя должны быть использованы в качестве направляющих, ограничивающих пределы поперечных колебаний электрода.

Конец электрода во время поперечных колебательных движений должен только доходить до указанных границ и не выходить за их пределы. При такой технике наложения предпоследнего слоя последние слои по всей длине будут иметь одинаковую ширину, которая обычно не превышает 2-3 мм ширины разделки кромок.

Алгоритм наложения узлового шва Наложение узлового шва производят при сшивании кожи и подкожной клетчатки, апоневрозов широких мышц. 1. Первый в кол иглы производят с поверхностной стороны ткани, после чего производят выкол 2. Второй в кол с внутренней стороны второй сшиваемой кромки.(расстояние первого в кола и второго в кола от кромки сшиваемых тканей должно быть равным) 3. После наложения шва, завязать нить одним из узлов. При наложении узлового шва возможной ошибкой является несовпадение сшиваемых кромок тканей и их подворачивание. Происходит это вследствие неодинакового расстояния между в колом иглы и выколом от сшиваемых кромок и происходящего из-за этого наползания тканей друг на друга при затягивании узла.

Вертикальный круговой шов заключается в проведении нити перпендикулярно к длине раны по окружности разного радиуса в зависимости от толщины и свойств соединяемых тканей Преимущества вертикального кругового узлового шва Относительная техническая простота исполнения.

Недостатки вертикального кругового узлового шва 1. Значительная компрессия тканей внутри круговой нити с тенденцией к последующему прорезыванию, ишемии или некрозу; 2. возможность деформации краев раны из-за отклонения плоскости шва от нормали к должнику раны. Плоскость узлового кругового шва должна быть строго перпендикулярна силовым линиям раны; 3. возможность развития послеоперационного рубца в виде «железнодорожного полотна» вследствие несовпадения стабильной жесткой конструкции кругового шва и объемных динамических свойств краев раны; 4. при значительном отеке краев раны после наложения шва неподвижной кольцевидной конструкции возможно прорезывание нити через ткани, а при быстром спадении отека возможно расхождение краев раны и ее заживление вторичным натяжением из-за невозможности изменения параметров кругового шва. Указанные недостатки ограничивают применение кругового шва на отечных разрыхленных краях ран и могут быть скорректированы при использовании так называемого пластиночного шва

Алгоритм наложения П-образного горизонтального шва 1. Осуществить в кол иглы с поверхности одного края раны 0,7 см 2. Проходим по дну раны и выкалываемся симметрично на противоположной стороне (0,7 см от края, как бы выполнили узловой шов) 3. Второй в кол осуществляем параллельно первому выколу иглы, отступив 0,4-0,5 см. Вкол производится в дерму не затрагивая подкожно жировую клетчатку, выходим в пространство раны и вновь вкалываемся в дерму противоположной сторон на симметричном расстоянии от края. 4. Формируем узел. При завязывании концов нити шов имеет П-образную форму.

Горизонтальный П-образный шов Преимущества горизонтального П- образного узлового шва 1. Повышенное качество соединения средней части глубокой раны; 2. небольшая трудоемкость. Недостатки горизонтального П-образного узлового шва 1. Возможность расхождения краев кожи с заживлением раны вторичным натяжением; 2. Недостаточные гемостатические свойства; 3. Опасность формирования замкнутой полости с возможностью нагноения между линией швов и дном раны.

При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный П-образный шов. При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей. Горизонтальный П-образный шов

Вертикальный П-образный или Шов Мак Миллана Донатти 1. Первый в кол производится на расстоянии 0,7-1 см и более от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. 2. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении в кол и выкол производятся на расстоянии 0,3 см от краев раны. 3. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.

Алгоритм наложения непрерывного обвивного шва Наложение непрерывного обвивного шва производят при сшивании фасций, апоневрозов, серозных оболочек (брюшины, плевры) 1. У края раны наложить узловой шов таким образом, чтобы один конец нити был намного длиннее другого. 2. Затем иглой, заправленной длинным концом нити, непрерывно прошить ткани стежок к стежку на всем протяжении(расстояние между стежками должно быть равным 0,5-0,7 см.) 3. При последнем прошивании нить до конца не извлекается, а используется для завязывания последнего узла с рабочим концом лигатуры.

Наложение непрерывного вворачивающего шва Шмидена Наложение непрерывного вворачивающего шва используется в качестве одного из этапов наложения меж кишечного анастомоза. Техника наложения шва Шмидена сходна с техникой непрерывного обвивного шва. Отличие состоит в том, что в кол иглы производят во всех случаях с внутренней поверхности сшиваемых кромок.

Техника непрерывного кожного шва Плюсы: Быстрота наложения Непрерывный шов: первый стежок непрерывного шва накладывается так же, как при отдельном узловом (точки в кола и выкола иглы напротив друг друга) Особенность завязывания узла последнего стежка непрерывного шва состоит в том, что в одной руке хирурга будет находиться сдвоенная нить, а в другой одинарная

Непрерывный обвивной шов Мультановского Первый стежок и все последующие стежки шва накладываются так же, как при отдельном узловом шве (точки в кола и выкола иглы находятся напротив друг друга). Нить у места в кола располагают в виде петли таким образом, чтобы игла при выколе была внутри нее. Узел последнего стежка завязывают так же, как при простом непрерывном шве. Непрерывный обвивной шов Мультановского в меньшей степени склонен к распусканию.

Техника «косметического» (адаптивного) кожного шва. Шов Холстеда-Золтана. 1. Иглу в колоть в кожу на 1 см, отступя от одного из углов раны (выкалывать следует через дерму в угол раны. 2. Зафиксировать свободный конец нити к марлевому шарику узлом. 3. Дальнейшие стежки накладывать в колами и проведением иглы только через кожу то одного, то другого края раны. (место в кола иглы на одном краю раны должно соответствовать месту выкола на другом.) 4. После наложения каждого стежка края раны сближать натягиванием нити. 5. После последнего стежка иглу провести через угол раны с выколом на 1 см отступя от него. 6. Нить завязать на марлевом шарике

Это наиболее распространенный вид шва должен обеспечивать соединение краев раны без образования «мертвого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем кожи, с тем, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, что позволяет меньше травмировать ткани.

Рис.1. Вид простого узлового шва.

Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края.

Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны.

Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа (рис.2). Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи. Завязанный узел должен располагаться у точки вкола или выкола, но не над самой раной.

Рис.2: 1- наложение кожного шва с массивным захватом

подлежащих тканей; 2 - вид раны после затягивания узла.

Узел располагается в точке вкола или выкола.

При поэтапном шве кожной раны алгоритм действий тот же, но выполняется в полном объеме только с одной стороны. Другой край кожной раны прошивают с использованием аналогичной техники. Подобное сшивание тканей «с выколом» целесообразно использовать при значительном диастазе краев раны.

Следует иметь в виду, что при выполнении узлового шва края кожи могут завернуться внутрь, препятствуя ее заживлению. Поэтому перед завязыванием узла кожу фиксируют двумя хирургическими пинцетами выше и ниже шва так, чтобы ее края были вывернуты наружу.

Для закрытия чистых поверхностных ран на открытых участках тела, например, на лице следует применять непрерывный однорядный интрадермальный шов по Холстеду.

При выраженной подкожной жировой клетчатке рекомендуется использовать двухрядный шов Холстеда-Золтана.

Техника выполнения непрерывного внутрикожного (косметического) шва Холстеда.

Для правильного наложения внутрикожного шва вкол

иглы выполняют на расстоянии 1 см от края разреза. Иглу далее последовательно проводят в толще дермы, захватывая с каждой стороны участки одинаковой длины так, чтобы место вкола иглы с одной стороны совпадало с местом вкола с другой. Одновременно потягивают за концы нити в разные стороны, сближая края раны. Начало и конец нити завязывают на марлевом шарике, валике или пуговице для удобства.

При ушивании глубокой раны вначале непрерывным швом сшивают подкожную клетчатку, захватывая в каждый стежок такое количество ткани, которое бы соответствовало размеру иглы и степени ее кривизны. Шов должен проходить параллельно поверхности кожи, а начало вкола и выкол стежка с каждой стороны следует располагать симметрично. Концы нити выводят на кожу, натягивают до сближения краев раны и удерживают в этом положении. После этого накладывают интрадермальный шов по правилам, описанным выше. Концы нитей завязывают с одной стороны на шарике, пластинке, валике или пуговице; далее, потягивая за концы нитей на другом конце раны, добиваются полного сопоставления краев кожи и так же фиксируют узел.

В ряде случаев (при послеоперационной ране значительной длины) применяют непрерывный шов с захлестом (по Мультановскому).

Шов Мультановского.

Непрерывный обвивной шов Мультановского часто применяют для сшивания ран волосистой части головы кегтутом. При этом отпадает необходимость удалять стежки, достигаются удовлетворительный косметический эффект и быстрое восстановление микроциркуляции в краях раны (рис.3).

Рис. 3. Шов Мультановского.

Односторонний матрацный шов.

Вкол и выкол производят с одной стороны раны через всю толщу кожи, с другой стороны иглой только захватывают мягкие ткани на той же глубине, а на поверхность кожи ее не выводят. Применяют для фиксации отдельных особо чувствительных мест и при затруднениях в сопоставлении краев кожной раны (рис.4).

Рис.5. Наложение П-образного шва на кожу.

При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости (рис.6).

Рис.6. «Остаточная полость» при наложении кожного шва

на глубокую рану.

В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Этого можно избежать зашиванием раны в несколько этажей (рис.7).

Рис. 7. При глубокой ране можно применять ее

поэтажное ушивание.

Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти) (рис. 8). Прерывистый шов, при наложении которого иглу выводят из ткани на ту же сторону края раны, где ее вводят. При этом нить ложится перпендикулярно краям раны. Следующий стежок делают на другом крае раны. Сопоставление краев раны очень хорошее. Обычно применяют вертикальные матрацные швы Мак-Миллана или Донатти. Шов Мак-Миллана отличается только тем, что, помимо подкожной клетчатки дополнительно захватывают часть глубжележащих тканей.

Рис. 8. Вертикальный матрацный шов по Донатти.

При этом первый вкол делается на расстоянии 2 см от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на расстоянии 2 см симметрично вколу. При проведении иглы в

обратном направлении вкол и выкол находятся на расстоянии 0.5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов, - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставить края раны при большом их диастазе.

ВНУТРИКОЖНЫЕ ШВЫ.

Показания: скрытые (внутрикожные) швы предпочтительнее при пластических операциях (снижается натяжение по краям раны, отсутствуют шовные метки на коже).

Требования: при наложении внутрикожных непрерывных швов (могут быть как истинно внутрикожные, так и подкожные) стежки накладывают, не выводя нить на поверхность кожи, параллельно ей и на одинаковой глубине. Следует, однако, хорошо помнить, что неточное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца.

Хирургические инструменты: общехирургические -скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, пуговчатые крючки, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, атравматические иглы.

Техника поверхностного однорядного внутрикожного

непрерывного шва.

Шов начинают на одном конце раны, вкалывая иглу в кожу до середины дермы, в 1 см от края раны. Продолжают накладывать шов параллельно кожной поверхности на одинаковой высоте, захватывая с обеих сторон одинаковое количество дермы. Место вкола иглы всегда располагается против места ее выкола так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали.

Если шов накладывается не на одинаковой высоте, то края эпителиального слоя точно не сближаются. Применяют при поверхностных кожных ранах, распространяющихся до подкожной клетчатки; для более полного сближения краев раны наклеивают стерильные полоски «Steril-strip», они же обеспечивают фиксацию нити. Непрерывный внутрикожный шов применяется в последнее время как альтернатива узловому для зашивания ран. Его особенностями являются очень хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции в краях раны. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности (рис.9).

Рис.9. Наложение внутрикожного шва при использовании

монофиламентной нити.

Чтобы избежать разрыва нити, ее следует подтягивать после каждого выкола иглы. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться синтетической мононитью. Если Вы пользуетесь полифиламентной нитью, то после каждых 6-8 см шва необходимо выколоться на кожу (рис.10). Нить в последующем удаляется частями между этими выколами.

Рис.10. При использовании полифиламентной нити необходимо через каждые 6-8 см выколоться на кожу.

Кожный шов должен накладываться очень тщательно, особенно у женщин, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет и авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца. Это может доставлять больным не только моральные, но и физические страдания.

МЫШЕЧНЫЙ ШОВ.

Показания: оперативные вмешательства с рассечением мышц.

Требования:

Швы должны накладываться только после установления способности мышцы к сокращению;

Обе сшиваемые поверхности мышцы должны быть тщательно освобождены от некротических тканей до жизнеспособной поверхности;

Швы, наложенные на края мышцы, не следует плотно завязывать для исключения нарушения регенераторных способностей мышечных волокон;

Техника шва должна способствовать образованию эластичного послеоперационного рубца;

Необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца;

При сокращении мышцы шов не должен препятствовать скольжению ее поверхности;

Шов должен обладать гемостатическими свойствами;

Обязательному восстановлению подлежит фасциальный футляр над мышцей во избежание образования мышечных грыж;

По возможности необходимо восстановить основной ствол двигательного нерва, проходящего в толще мышцы;

Нити не должны прорезываться;

Края раны не должны сдавливаться швами, что может вызвать ишемию и некроз мышцы.

Хирургические инструменты: общехирургические – атравматические иглы, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, пуговчатые крючки, скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы.

Шовный материал: применяют рассасывающиеся материалы (полисорб, биосин, монософ, викрил) и нерассасывающиеся материалы (полипропилен, полиамид).

Техника: для сшивания мышц, расслоенных вдоль хода волокон можно применять обычные узловые или непрерывные кетгутовые швы, причем захватывают не более 1 см мышечной ткани с каждой стороны и швы затягивают слабо, только до соприкосновения краев раны, чтобы не вызывать атрофии мышечных волокон. Узловой шов, наложенный на мышцу прорезается, поэтому в этих случаях применяют П-образный мышечный шов с фасциальной пластинкой.

Основной принцип техники шва на скелетную мышцу - максимально бережное отношение к ним. Для этого нужно хорошо знать анатомию мышц, особенно ход внутриорганных кровеносных сосудов и нервов.

Основные варианты швов, накладываемых на скелетные мышцы:

Круговой узловой шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

Круговой узловой шов по ходу мышечных волокон;

Горизонтальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

Горизонтальный П-образный шов по ходу мышечных волокон;

Вертикальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

Вертикальный П-образный шов по ходу мышечных волокон;

Дополнительные гемостатические швы на мышцу, служащие опорой для узловых круговых швов (непрерывный цепочный шов по Гейденгайну или узловой цепочный шов по Гейденгайну-Гаккеру);

Крестообразный шов.

Варианты швов, накладываемых на мышцы

в зависимости от их повреждения.

На технику наложения швов на мышцу оказывает влияние направление повреждения или разрыва ее волокон:

Мышца может быть раздвинута тупым способом по ходу волокон;

Мышца может быть рассечена или разорвана под углом к направлению волокон;

Мышца может быть пересечена или разорвана в поперечном направлении.

В тех случаях, когда мышца была раздвинута тупым способом по ходу волокон, для соединения ее краев применяют несколько вариантов швов:

Редкие круговые (циркулярные) узловые кетгутовые швы на расстоянии 3-5 см друг от друга. Вкол и выкол иглы производят на удалении 2-2,5 см от краев раны с обязательным захватыванием перимизия;

Редкие горизонтальные П-образные кетгутовые швы (вкол и выкол иглы производят на расстоянии 1-1,5 см от края раны; ширина поперечной части шва 2-2,5 см);

Вертикальные П-образные швы накладывают на

расстоянии 3-4 см друг от друга. Ширина поперечника шва -не более 1 см.;

Крестообразный шов может быть наложен только при величине дефекта мышцы, не превышающей 5-6 см.

При косых разрезах или разрывах мышц применяют аналогичные варианты швов.

При поперечных разрывах мышц применяют следующие разновидности швов: П-образные горизонтальные швы (шаг шва 1-1,5 см; расстояние вколов и выколов иглы от края раны - 3 см; ширина поперечника шва - 2 см). Этот прием обеспечивает хорошее срастание мышцы (рис.11, 12).

Рис.11. П-образный горизонтальный шов, наложенный на мышцу.

Рис.12. П-образный шов на мышцу в комплексе с превентивным швами держалками

При поперечном повреждении мышцы (резаная рана, гильотинная ампутация) возможно внутримышечное повреждение основного ствола двигательного нерва. В качестве осложнения неизбежно развиваются атрофия, дегенерация, рубцовая трансформация дистальной части мышцы. Для предупреждения таких осложнений в настоящее время используют способ А.В. Резникова (1997), заключающийся в комплексном соединении не только краев мышцы, но и культей пересеченной внутримышечно части нерва. После идентификации концов нерва на поперечном срезе скелетной мышцы производят их эпиневральное соединение проленовой нитью 6/0 или 7/0, нить не завязывают, а используют в качестве держалки. Конечность сгибают в суставе для сближения культей мышц. После этого в глубине раны накладывают серию П - образных швов рассасывающимися нитями. Швы проводят через эпимизий и перимизий на расстоянии между нитями 5-8 мм. Глубокие швы на мышцы поэтапно завязывают. После создания оптимальных условий фиксируют ранее проведенный шов через эпиневрий. Сближение поверхностных слоев мышцы также выполняют с помощью серии П-образных кетгутовых швов.

ВТОРИЧНО-МЫШЕЧНЫЕ ШВЫ.

Показания: расхождение первично-наложенных швов после операций при развитии воспаления и других факторов, способствующих нарушению целостности швов.

Требования:

В ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев раны должна быть максимальной;

В гранулирующей ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала (шелк, капрон), но и из кетгута. Наличие в ране инородных тел может создать условия для нагноения, поэтому вторичные швы должны быть съемными независимо от применяемого метода.

Хирургические инструменты: общехирургические – скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, иглодержатели, атравматические иглы.

Шовный материал: рассасывающиеся нити - кетгут, биосин, монософ, викрил.

Техника: при лечении гнойных ран, подвергшихся первичной хирургической обработке, возможны различные варианты наложения вторичных швов в зависимости от срока выполнения и состояния репаративных процессов в ране.

Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после острых воспалительных заболеваний мягких тканей представляет значительные трудности, зависящие от разнородности сшиваемых элементов, а иногда и глубины раны и ее характера. Простой узловой шов, обычный петлеобразный или матрацный шов в этих случаях часто не удовлетворяют требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, максимальная адаптация стенок). Поэтому применяют специальные вторичные швы - шов Спасокукоцкого (рис.13), вертикальный петлеобразный шов (рис.14), многостежковый обвивной шов (рис.15).

Рис.13. Шов Спасокукоцкого.

Для соприкосновения краёв, стенок раны удобным оказался шов Донатти, который с успехом был применён как вторичный шов Б.В. Лариным и назван им вертикальным петлеобразным швом (рис.14). Этот шов обеспечивает полный контакт одной раневой поверхности с другой, точное сопоставление краёв раны. При таком виде шва отсутствует сдавление кожных сосудов, свойственное обычному шву, при этом обеспечивается хороший косметический результат. Петлеобразный шов обычно применяют при неглубоких и широких ранах, когда одним стежком удается обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом грануляции.

Рис.14. Вертикальный петлеобразный шов (шов Донатти-Ларина).

При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны. Таким образом, петлеобразный шов применим не во всех случаях и особенно не показан при глубоких межмышечных ранах с большими полостями неправильной формы. Для ушивания таких ран В.К.Гостищев разработал методику многостежкового обвивного шва (рис.15).

Рис.15. Многостежковый обвивной шов.

Большой иглой прошивают стенку раны на максимальную глубину. Шов под дном раны накладывают поэтапно с применением другой, круговой «грыжевой иглы» несколькими отдельными стежками. Противоположную стенку раны прошивают большой хирургической иглой. Шов удобен тем, что он съёмный, при этом в глубине тканей не остаются шёлковые или кетгутовые нити и достигается тесное соприкосновение краёв, стенок и дна раны.

Другие варианты вторичных швов.

Для тех случаев, когда имеется опасность прорезывания швов или отмечается отёчность краёв раны, разработана методика П- образных вторичных швов с дополнительным сближением краёв раны. Такое сближение достигается путём затягивания нитей, проведённых под края швов. Для предупреждения прорезывания швы могут быть затянуты на марлевых валиках, пуговицах и др.

Если имеется опасность прорезывания швов и расхождения краёв раны (у ослабленных и пожилых больных со сниженными репаративными возможностями), применяют вторично-провизорные швы. На рану накладывают шёлковые швы, используя один из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и др.), но с промежутками между нитями в 2 раза меньше обычных. Швы завязывают через один, незавязанные нити оставляют, как провизорные швы. Когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные швы, а первично-затянутые швы снимают.

Если гранулирующая рана имеет ровные края и стенки ее хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться полосками лейкопластыря. Для предупреждения раздражения и мацерации кожи вокруг раны полоски пластыря не следует накладывать перпендикулярно к длиннику раны, как это почти всегда делают, лучше всего наклеить полоски пластыря параллельно краям раны, отступив 1-1,5 см, затем стянуть их шелковыми лигатурами, проведенными через предварительно нанесенные отверстия в полосках пластыря. Такой вид сближения краев гранулирующей раны позволяет удерживать их в

соприкосновении более длительное время, не вызывая раздражения кожи и отслойки эпидермиса.

ШОВ ФАСЦИЙ И АПОНЕВРОЗОВ.

Показания: наложение швов на фасции и апоневрозы при оперативных вмешательствах на внутренних органах с рассечением фасций и апоневрозов, травмы кожных покровов с нарушением целостности фасций и апоневрозов.

Требования:

Тесное соприкосновение соединяемых краев;

При сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только на участке наложения швов, широкая мобилизация приводит к нарушению питания апоневроза и некрозу;

Швы накладывают на расстоянии 0,5-1 см друг от друга;

Узлы завязывают туго, не допуская послабления нити при завязывании второго узла, сохранение переднего и заднего листков фасций, покрывающей соответствующие поверхности апоневроза. Скрепляя его волокна между собой, фасциальные пластинки играют «цементирующую» роль. После их удаления значительно снижается эластичность и прочность апоневроза (в частности, апоневрозов широких мышц живота, широчайшей мышцы спины, большой приводящей мышцы и др.);

Хороший обзор поверхностей соединяемого апоневроза для исключения повреждения глубжележащих сосудов и нервов;

Простота и надежность;

Исключение разволокнения;

Обеспечение максимальной прочности соединения;

Механическое скрепление краев апоневроза на время, достаточное для образования прочного соединительнотканного рубца.

Требования к швам, накладываемым на рыхлые фасции:

Плотное соприкосновение краев;

Предупреждение ишемии соединяемых участков;

Предупреждение развития лигатурных свищей;

На прочные утолщенные фасциальные листки преимущественно накладывают узловые круговые вертикальные и П-образные швы.

Требования, предъявляемые к швам на собственную фасцию:

Прочность;

Надежность;

Исключение прорезывания нитей;

Предупреждение образования полостей между фасцией и подлежащими тканями и органами.

Хирургические инструменты: общехирургические - скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, иглодержатели, хирургические иглы.

Шовный материал: фасции могут быть ушиты кетгутом или шелком. Как правило, шов апоневроза накладывается нерассасывающимися нитями (биосин, полисорб, имаксон, ДС, викрил). Однако, в последние годы все больше хирургов рекомендуют использовать для шва апоневроза рассасывающиеся мононити (максон, полидиоксанон).

Техника: обычно применяют узловые швы.

Для соединения краев кожной раны применяются различные виды швов. По технике наложения они классифицируются как простые узловые, непрерывные (обвивные, погружные, матрацные, косметические), П-образные и Z-образные. По отношению к поверхности кожи швы делятся на вертикальные и горизонтальные. В зависимости от отношения к ране швы бывают надраневые (под швом остается раневая полость) и подраневые (нить проводится под дном раны). Используется также внеочаговое соединение краев раны. По выполняемой функции можно выделить адаптирующие, наводящие и гемостатические швы. Различия в способе наложения делят швы на ручные и механические. Существуют также неинвазивные методы закрытия ран – сведение краев лейкопластырем, стягивающим пластырем-молнией, клеевой повязкой на крючках.

Ко всем швам независимо от их назначения предъявляются одинаковые требования. Швы должны:

1) точно адаптировать края раны (прецизионность);

2) ликвидировать полости и карманы;

3) минимально травмировать сшиваемые ткани;

4) не допускать натяжения кожи;

5) достигать гемостатического эффекта;

6) достигать косметического эффекта;

7) иметь возможность полного удаления или биодеструкции;

8) быстро накладываться и сниматься;

9) не препятствовать естественному дренированию раны;

10) накладываться минимальным количеством шовного материала в полости раны.

Шва, одновременно отвечающего сразу всем этим требованиям, не существует, так как некоторые из этих требований противоречат друг другу. Поэтому выбор того или иного шва должен быть индивидуальным и зависеть от конкретной ситуации. При ушивании ран на открытых частях тела основное внимание уделяется косметическому результату. При нарушенной микроциркуляции в сшиваемых тканях нужно отдать предпочтение швам, минимально травмирующим кожные лоскуты. При ушивании инфильтрированных тканей, а также глубоких ран с большим диастазом краев пользуются швами, глубоко захватывающими подлежащие ткани и исключающими прорезывание кожи. Повышенная кровоточивость сшиваемых тканей требует применения гемостатического шва, а в случае, когда велик риск инфицирования раны, следует отдать предпочтение шву, располагающемуся вне раневой полости.

Виды ручного шва

(рис. 1) - разновидность вертикального шва. Он широко применяется в хирургической практике благодаря простоте наложения, гемостатическому эффекту, возможности хорошей адаптации краев раны. Вколы и выколы располагаются на одинаковом расстоянии от края раны, строго перпендикулярно к поверхности кожи. Узел должен находиться у места вкола или выкола. Оптимальное расстояние между швами - 1-2 см. Более часто наложенные швы ведут к нарушению микроциркуляции в краях раны и некрозу кожи в области стежка, а также затрудняют отток раневого содержимого. Редко наложенные швы могут не обеспечить необходимой адаптации краев кожи.

Рис. 2. Компрессионно-декомпрессионный шов по Д.Л. Пиковскому

(рис. 2) состоит из простых узловых швов, отличающихся друг от друга по глубине захвата ткани. Швы, глубоко захватывающие подлежащие ткани, чередуются со швами, захватывающими только кожу. При этом первые ликвидируют остаточную полость и обеспечивают гемостатический эффект, а вторые хорошо адаптируют кожу. Глубоко наложенные швы снимаются на 2-3-е сутки после операции, а остальные - на 6-7-е сутки. Такое этапное снятие швов улучшает заживление раны и приводит к образованию более прочного рубца.

(рис. 3) является разновидностью простого узлового шва и может применяться для адаптации инфильтрированных тканей или частичного сближения краев раны.

Рис. 4. Шов Донатти

(рис. 4) - узловой вертикальный шов с массивным захватом подлежащих тканей и хорошей адаптацией краев раны. Эффективно применяется при ушивании глубоких ран с большим диастазом краев. Накладывается с помощью большой режущей иглы. Делают глубокий вкол с одной стороны раны, чтобы первый стежок по возможности захватывал дно, а выкол - с другой стороны, симметрично вколу, затем опять вкол с той же стороны, только близко к краю, и выкол с противоположной стороны, также рядом с краем раны. Точки вкола и выкола располагают симметрично, наружные - на 1,5-2 см, а внутренние - на 0,4-0,5 см от краев раны, при этом первый стежок обеспечивает массивный захват подлежащих тканей, ликвидируя остаточную полость, а второй, проведенный поверхностно, адаптирует края раны. К недостаткам шва Донатти следует отнести неудовлетворительный косметический результат вследствие образования грубых поперечных полос, из-за чего он на открытых частях тела применяется ограниченно.

Хорошую адаптацию стенок раны может обеспечить шов Аллговера (рис. 5), хотя при рыхлой подкожно-жировой клетчатке не исключено прорезывание нити.

В целях ушивания глубоких ран при дефиците длины шовной иглы могут быть применены швы Спасокукоцкого (рис. 6), М.Б. Замощина (рис. 7), а также многостежковый узловой шов (рис. 8).

Безузловой адаптирующий косметический кожный шов (рис. 9), предложенный О.С. Кочневым и С.Г. Измайловым (1988), позволяет ликвидировать остаточную полость и адаптировать ткани с последующим хорошим косметическим эффектом. Вкол производится на расстоянии 2 см от края раны, лигатура проводится под дном раны, выкол осуществляется под слоем кожи. Затем производится вкол под кожу противоположного края с проведением иглы под дном раны и выколом напротив, симметрично вколу. Сопоставление краев происходит за счет натяжения нитей в стороны с последующей их фиксацией в прорези резиновой трубки. Недостатком метода являются большие затраты времени и контакт кожи с фиксирующими трубками.

Рис. 10. Шов В.Ф.Бабко

Двухрядный узловой съемный шов (рис. 10) предложен В.Ф. Бабко (1986) для ушивания глубоких ран. Сначала накладывается первый ряд швов, закрывающих остаточную полость, узлы завязываются на поверхности кожи в 2-3 см от краев раны. Затем накладывается второй ряд простых поверхностных узловых швов. Метод позволяет хорошо адаптировать края раны, не оставляя полости под линией швов. Снятие первого ряда (глубоких) швов после заживления раны исключает появление в последующем лигатурных свищей. Широкого применения шов не получил из-за трудоемкости наложения и неудовлетворительного косметического результата.

(рис. 12) среди всех узловых швов обеспечивает наилучший косметический эффект и адаптацию краев раны. Вкол иглы проводится в боковую стенку раны, выкол - в толщу кожи с той же стороны, затем - вкол в кожу противоположной стороны и выкол напротив, симметрично вколу. Завязанные узлы располагаются в подкожной клетчатке. Такие швы накладываются на расстоянии 0,7-0,9 см друг от друга. Недостатком является возможное оставление полости под швами. Метод требует применения рассасывающегося шовного материала небольшого диаметра.

Рис. 13. П-образный шов

(рис. 13) относится к горизонтальным. Вкол и выкол выполняются симметрично, на одинаковом расстоянии от края раны и друг от друга. Расстояние это может быть различным (от 1 до 3 см и более) и зависит от состояния кожных покровов. С увеличением расстояния между швами ухудшается адаптация краев, но меньше страдает микроциркуляция. П-образные швы создают хороший гемостатический эффект, могут быть успешно использованы при большом диастазе краев раны и наличии воспалительной инфильтрации. Чтобы избежать прорезывания кожи, швы можно завязывать на марлевых шариках, дренажных трубках или на пластмассовых пластинах различной формы. К недостаткам П-образного шва следует отнести большее нарушение кровоснабжения краев раны и неудовлетворительный косметический результат.

К горизонтальным также относится и Z-образный шов . Применяется он редко, поскольку не позволяет обеспечить должной адаптации краев раны. Может быть наложен с гемостатической целью в условиях выраженной воспалительной инфильтрации тканей сроком на 2-3 дня.

(рис. 15) является разновидностью непрерывного. При его наложении нить необходимо перехлестывать после каждого стежка. Этот прием позволяет предотвратить распускание шва при развязывании нити. Недостатки у портняжного шва - те же, что и у непрерывного.

Непрерывный портняжный шов Шмидена (рис. 17), предложенный для ушивания стенок желудка, применялся в XIX веке в целях закрытия ран перианальной области. Считалось, что подворачивание краев кожи внутрь, создаваемое этим швом, уменьшает риск инфицирования раны кишечным содержимым. Плохая адаптация краев кожи приводит к замедленной эпителизации, что и побудило хирургов в дальнейшем отказаться от его использования на коже.

Рис. 18. Непрерывный внутрикожный шов

(рис. 18) выполняется с использованием длинной нити в горизонтальной плоскости с захватом поверхностных слоев кожи. Концы нити связываются без натяжения друг с другом или фиксируются к углам раны. Наложение такого шва обеспечивает отличные адаптацию краев раны и косметический эффект, но при этом требуются тщательный гемостаз, предварительная ликвидация остаточной полости и отсутствие натяжения кожи. В случае большой протяженности раны (свыше 8 см) могут возникнуть затруднения при извлечении длинной нити, поэтому при наложении такого шва рекомендуется через каждые 8 см осуществлять выкол на поверхности кожи, чтобы иметь возможность удаления нити частями.

Рис. 19. Непрерывный многоэтажный съемный шов

(рис. 19) используется для ушивания глубоких ран в целях ликвидации остаточной полости и лучшей адаптации краев раны. В начале накладывается внутренний непрерывный горизонтальный шов на подкожную клетчатку с выведением нити на поверхность кожи и фиксацией ее с помощью хлорвиниловой трубки или марлевого шарика. Затем накладывается непрерывный внутрикожный шов. Наблюдается быстрое заживление раны с отличным косметическим результатом. Внутренний шов снимается на 4-е сутки, наружный - на 6-7-е сутки после ушивания раны. Если длина раны составляет 8 см и более, снятие швов выполняется с приложением некоторых усилий.

Рис. 20. Шов Е.Л. Сокова

(рис. 20) накладывается вне полости раны параллельно ее краям 2 лигатурами, которые проводятся под кожей, связываются между собой по краям и фиксируются к согнуто-напряженной скобе (спице Киршнера). Скоба, разгибаясь, натягивает лигатуры и сближает края раны. В результате создаются условия для идеальной адаптации краев, хорошего косметического эффекта и полноценной микроциркуляции в краях кожи. Отсутствие лигатур в полости раны уменьшает опасность инфицирования. Наличие чрезмерного натяжения кожи может ухудшить адаптацию ее краев.

Механические швы

(рис. 21) представляют собой маленькие никелевые пластинки шириной 2,5 мм и длиной 1 см, на концах подвернутые и имеющие острый шип. Наложение и снятие скобок производится специальным пинцетом. Преимущество метода - в отсутствии шовного материала в ране, что уменьшает опасность инфицирования, и в быстроте закрытия раны, благодаря чему он широко применялся в прошлые десятилетия. В настоящее время используется редко.

«Автогрифф» Ленормана - металлическая скобка, большая по размерам, чем скобка Мишеля. Для ее применения не нужен специальный инструмент, она накладывается вручную, путем сгибания посередине. Может вызывать неудобства при наложении повязки и при активных движениях пациента.

Шов серфинами. Серфины представляют собой маленькие проволочные скобки, позволяющие осуществить сведение краев раны за счет своих пружинящих свойств, возникающих в результате скручивания проволоки. Сдавление серфины пальцами вызывает расхождение в стороны захватывающих крючков. После наложения на рану серфину отпускают, концы ее сближаются, обеспечивая при этом адаптацию краев кожи. Примером могут служить скобки Герфа (рис. 22).

Рис. 22. Скобки Герфа

Для выполнения аппаратного скрепочного шва применяются аппараты СБ-2, СКТ-2 и др., имеющие вид пинцета с иглами на конце. Иглы являются матрицей для 0-образного загиба скобки. При наложении шва края кожи прокалываются иглами аппарата, бранши сводятся и накладываются скобки. Аппарат СТИМ-27 при однократном прошивании позволяет наложить 8 скобок, что значительно сокращает время ушивания раны. Снимаются скобки при помощи обычного пинцета.

При внеочаговом соединении краев раны спицевым адаптационно-репозиционным аппаратом по С.Г. Измайлову (рис. 23) после ручного вкалывания направляющих спиц (4-5 см друг от друга) края раны плавно сближаются реечно-винтовым приводом, внешне напоминающим ранорасширитель. Способ может успешно использоваться при ушивании гранулирующих ран с большим диастазом краев, а также в качестве первичного шва инфицированных ран при необходимости их последующих ревизий и плановых санаций. Возможность профилактики имплантационной инфекции - еще один важный позитивный фактор данного вида соединения раны. В этом отношении интересна параллель с методом Тирша (рис. 24), предусматривающим использование металлической проволоки, которая не впитывает в себя инфицированное раневое отделяемое и обладает высокой механической прочностью. Проволока закручивается специальным инструментом, после чего перекусывается.

Неинвазивные методы закрытия ран

Сведение краев раны может быть достигнуто лейкопластырем или другим материалом с клейким покрытием. Края раны предварительно сводятся руками и адаптируются полосками лейкопластыря шириной 1-2 см, наложенными поперек раны. Способ применим для лечения поверхностных ран.

Клеевая повязка на крючках (рис. 25) применяется следующим образом. С обеих сторон параллельно ране приклеиваются широкие полосы лейкопластыря или ткани с предварительно пришитыми к ним крючками. Края раны сводятся длинным эластическим шнуром, зацепленным за крючья по типу шнурования ботинок. Метод позволяет проводить ревизию и санацию раны.

Рис. 26. Атразип

Для сведения краев раны в последние годы пользуются атразипом - атравматическим раневым стягивающим пластырем-молнией (рис. 26). Он представляет собой 2 полосы гипоаллергенной самоклеющейся ткани, которые соединяются друг с другом застежкой «молнией». Эти полосы наклеиваются на рану после предварительного сведения ее краев руками. Застегивание создает хорошую адаптацию краев кожи, что благотворно влияет на косметический результат, а мелкопористая поверхность атразипа обеспечивает хорошую естественную вентиляцию и дренирование раны.

Таким образом, в арсенале хирурга имеется большое разнообразие швов. Рациональный выбор того или иного их вида является необходимой составляющей успешного лечения ран.